Rick on tour

Het grootste deel van medicijnresten (95%) komt via de urine en ontlasting in het riool terecht, dus na gebruik door patiënten. De bijdrage van huishoudens is daarbij veel groter dan die van ziekenhuizen en verzorgingstehuizen; ongeveer 90% van de resten wordt thuis uitgescheiden.

Een klein deel van de oude en ongebruikte geneesmiddelen komt rechtstreeks via de gootsteen in het riool terecht. Dit geldt met name voor vloeibare geneesmiddelen die men wegspoelt, en voor uitwendig gebruikte gels (bijvoorbeeld voor pijnbestrijding) die uit kleding worden gewassen of onder de douche/kraan worden afgespoeld. Via het riool worden de medicijnresten naar een rioolwaterzuivering getransporteerd.

Het verschilt per stof of, en in welke mate, de bestaande rioolwaterzuiveringen medicijnresten kunnen verwijderen. Een deel van de medicijnresten komt daarom in het oppervlaktewater, en kan van daaruit ook in het grondwater terechtkomen. Het RIVM schat dat er tenminste 190.000 Kg./jaar via deze route in het milieu terecht komt.

Medicijnresten worden zeer geregeld aangetroffen in oppervlaktewater. Niet alleen in de buurt van rioolwaterzuiveringen, maar ook in kleine en grote rivieren en bij innamepunten voor de drinkwatervoorziening. Regelmatig gaan concentraties van verschillende soorten medicijnresten over risicogrenzen heen: van pijnstillers en antibiotica tot bloeddrukverlagers, antidepressiva en anti-epileptica. Metformine, het medicijn voor diabetes werd het meest aangetroffen.

Paracetamol, ibuprofen, naproxen en diclofenac werden het meest teruggevonden van de medicijnen die je in de winkels kunt kopen.

In 2017 bleek diclofecan in 66% van alle metingen in het waterkwaliteitsportaal boven de rapportagegrens aangetroffen, en in 32% van de gevallen was dat boven de nieuwe binnen Europees kader voorgestelde norm. Andere stoffen, zoals azitromycine, claritromycine, sulfamethoxazol en carbamazepine zijn er ook teveel in oppervlaktewater.

In 2017 en 2018 hebben concentraties van 19 verschillende stoffen een of meerdere keren de risicogrens overschreden. Waarschijnlijk gebeurt dit vaker. Veel medicijnresten hebben namelijk een heel lage risicogrens.

Jaarlijks bereikt minstens 190 ton medicijnresten het oppervlaktewater. Dat is meer dan het RIVM in 2016 schatte (minstens 140 ton). Dat komt omdat er nauwkeurigere gegevens zijn gebruikt over de mate waarin medicijnen in de mens worden afgebroken en de rioolwaterzuivering ze uit het afvalwater haalt.

De werkelijke hoeveelheid medicijnresten die in het oppervlaktewater beland is nog groter, omdat de huidige schatting voornamelijk gaat over receptgeneesmiddelen uit de openbare apotheek. Het gebruik van geneesmiddelen uit de vrije verkoop en de specialistische zorg is niet bekend. Er is ook geen rekening gehouden met afbraakproducten die in het water weer de vorm van de oorspronkelijke werkzame stof kunnen krijgen. Deze terugvorming zorgt mogelijk voor nog eens 50 tot 500 ton extra medicijnresten per jaar.’ Wil je meer lezen? Het rapport van het RIVM vind je hier: https://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/2020-0088.pdf

Resten van diergeneesmiddelen komen vooral door uitspoeling na bemesting van het land in het water terecht. Vanwege beperkte beschikbaarheid van gegevens is er nog geen compleet beeld van dit probleem. Zeker is dat de routes anders lopen dan bij humane geneesmiddelen en dat de keten andere actoren en stakeholders kent.

Momenteel wordt de omvang en ernst van de effecten onderzocht, en wordt ook die keten in beeld gebracht.

Ja! Pijnstillers kunnen weefselschade veroorzaken bij vissen, anticonceptiemiddelen kunnen zorgen voor geslachtsverandering bij vissen en antipsychotica het gedrag van kleine waterkreeftjes en vissen beïnvloeden. Kijk voor meer informatie eens in het RIVM-rapport 'Geneesmiddelen en Waterkwaliteit’ , het LOES onderzoek uit 2002 , het Engelse onderzoek van Tyler en Jobling uit 2008 in BioScience en het Duitse onderzoek van onder andere Harth uit 2019 in het Journal of Environmental Science and Health.

Behalve in het LOES-onderzoek en een aanpalend onderzoek naar hormonen in het landelijk gebied, zijn er in Nederland vooralsnog geen andere effecten in het oppervlaktewater aangetoond. Er is echter ook nooit specifiek naar effecten van medicijnresten op het waterleven gezocht. Gezien de effecten die bij buitenlands onderzoek zijn gevonden, en de gehalten van medicijnresten die in het Nederlandse oppervlaktewater worden gevonden, zijn die effecten wel waarschijnlijk.

Ja. Om dat zo te houden, is het wel belangrijk dat we zorgen dat er zo weinig mogelijk resten in het water komen!

Drinkwaterbedrijven gebruiken oppervlakte- en grondwater om er drinkwater van te maken. De drinkwaterbedrijven moeten extra zuiveringsstappen inzetten om medicijnresten en andere stoffen te verwijderen. Uitgangspunt daarbij is én blijft dat geneesmiddelen voor iedereen die ze nodig heeft toegankelijk blijven.

Ook na zuivering kunnen medicijnresten in kleine hoeveelheden voorkomen in drinkwater. Het RIVM, de EU en de WHO geven aan dat de hoeveelheden hiervan zo klein zijn dat er geen gezondheidsrisico’s zijn; je zou meerdere olympische zwembaden moeten leegdrinken om dezelfde hoeveelheid van een individuele pil binnen te krijgen.

In de Ketenaanpak Medicijnresten uit Water werkt de Rijksoverheid samen met de Unie van Waterschappen, de brancheorganisatie van de drinkwaterbedrijven Vewin, gemeenten en partijen uit de zorgsector aan het terugdringen van medicijnresten in oppervlakte- en grondwater. Alleen door een gezamenlijke aanpak, met maatregelen in de geneesmiddelenketen en waterzuivering, kan het probleem worden opgelost.

Met ‘groene’ medicijnen worden vaak beter afbreekbare medicijnen bedoeld. Medicijnen die beter afbreekbaar zijn in de rioolwaterzuivering, zijn vaak ook minder stabiel in het lichaam van de patiënt en daardoor mogelijk minder werkzaam/effectief. Dat is voor de meeste medicijnen een ongewenste situatie; om de gewenste werkzaamheid te krijgen zal er dan hoger of vaker gedoseerd moeten worden. De ontwikkeling van nieuwe medicijnen is een ingewikkeld proces en duurt lang, gemiddeld zo’n twaalf jaar. Farmaceuten testen tienduizenden stoffen voordat het uiteindelijke medicijn is ontwikkeld en het voor patiënten beschikbaar komt. Het ontwikkelen van minder milieubelastende medicijnen is dus toekomstmuziek; op de korte termijn zal dit het probleem niet oplossen.

De fabrikanten zijn wél volop bezig om de productieprocessen duurzamer te maken (minder energie, minder oplosmiddelen en grondstoffenverbruik), en ook de ontwikkeling van ‘personalized medicine’ kan helpen om het medicijnverbruik te verminderen. Ook wordt door de farmaceutische industrie onderzoek gefinancierd waarin ze samen met andere partijen (waaronder de Radboud Universiteit) werken aan het beter beschikbaar maken van milieu-informatie en een systeem om te prioriteren van welke bestaande medicijnen een additionele milieubeoordeling uitgevoerd zou moeten worden.

Apothekers doen hun best om de verspilling van medicijnen zo veel mogelijk te voorkomen. Zo proberen ze de hoeveelheid medicijnen die ongebruikt blijft, te verminderen in de zogenaamde ‘prescriptieregeling’. De regeling bepaalt dat een patiënt die een medicijn voor het eerst gaat gebruiken voor maximaal 15 dagen medicatie meekrijgt van de apotheek. Deze korte proefperiode is bedoeld om te kijken of het medicijn goed aanslaat. Pas als dat het geval is verstrekt de apotheker de resterende hoeveelheid. Bij chronisch gebruik geldt een afleverhoeveelheid van maximaal 3 maanden.

Voor patiënten die veel medicijnen gebruiken en die moeite hebben om hun medicijnen trouw te in te nemen, kunnen apothekers de medicatie uitgegeven in 'medicijnrollen'. In een medicijnrol zijn medicijnen verpakt in zakjes per moment van inname met datum en tijdstip. Zo is de medicatie precies afgepast, en ontstaat er minder verspilling.

Bijna alle apothekers zamelen overtollige medicijnen in zodat ze op een verantwoorde wijze worden afgevoerd. Als dat niet het geval is, kan je medicatie altijd retouren bij de milieustraat. Kom je een apotheek tegen waar je het niet kan inleveren? Vertel het ons, dan kunnen we in gesprek gaan met hen en samen kijken hoe we dit kunnen verbeteren.

Ondanks alle maatregelen aan de voorkant van de keten is het nodig om rioolwaterzuiveringen te verbeteren. De huidige rioolwaterzuiveringen zijn niet speciaal ontworpen om medicijnresten en andere microverontreinigingen te verwijderen. Daardoor passeren sommige stoffen deze installaties tamelijk ongehinderd. Met behulp van vergaande oxidatie, adsorptie of filtratie kunnen dergelijke stoffen wel goed worden verwijderd. Vaak wordt hieraan gerefereerd als een ‘vierde zuiveringsstap’ (na de mechanische zuivering, biologische zuivering en nutriëntenverwijdering). Per stof kan de mate van verwijdering met de huidige techniek en ook met een aanvullende zuiveringstechniek sterk verschillen. Daarnaast is er sprake van bijvangst waarbij, afhankelijk van de gekozen techniek, in meer of mindere mate een breed scala aan overige microverontreinigingen, pathogenen en/of microplastics zullen worden verwijderd.

De vergaande zuiveringstechnieken zijn ooit ontwikkeld voor behandeling van industrieel afvalwater of de bereiding van drinkwater, maar inmiddels geschikt gemaakt voor toepassing op stedelijk afvalwater. In Duitsland en Zwitserland is al ervaring met de toepassing ervan op rioolwaterzuiveringen. In Nederland hebben er verschillende praktijkproeven plaatsgevonden die eveneens laten zien dat dergelijke technieken ook toepasbaar zijn in de Nederlandse situatie. De huidige zuivering van stedelijk afvalwater kost ongeveer 0,45 Euro per kubieke meter afvalwater. In het totaal kost zuivering door de waterschappen jaarlijks 1,3 miljard Euro. Dit is nog zonder de kosten die gemeenten maken voor aanleg en onderhoud van riolering. Extra zuivering kost 0,05 – 0,20 Euro per kubieke meter extra, afhankelijk van de techniek en de omvang van de installatie. Wat dit in praktijk betekent voor een individueel waterschap is moeilijk te voorspellen, ook omdat de hotspots niet evenredig zijn verdeeld over Nederland.